AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL PARA MENOR FAZER TERAPIA

O abaixo-assinado,

pelo(a) menor

RG ou Certidão nº 

, nascido(a) em 

CONCEDE AUTORIZAÇÃO, nos termos do Art. 8º do CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO, RESOLUÇÃO do Conselho Federal de Psicologia nº 010/05, para que a psicóloga MARA FERNANDA FIGUEIRA PITA – CRP 04/35.171 – realize a prestação de serviços psicológicos realizados por meios de tecnologias da informação e da comunicação, conforme orientação ao responsável.

IMPORTANTE: Anexar receitas e encaminhamento médico, quando houver.

CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO 

Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da legislação vigente;

§1° – No caso de não se apresentar um responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado e comunicado às autoridades competentes; 

§2° – O psicólogo responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem necessários para garantir a proteção integral do atendido.